Nom/Name: _________________________________________________________________________

 Adresse/Address:______________________________________________________________________

 Code postal/Postal Code:_________________ Tél./Tel. :______________________________

 Employeur/Employer:____________________________ Lieu/Location :_____________________

 Titre/ Job title:_________________________________________________________________________

 Je donne mon adhésion au Syndic at canadien des communications, de l’énergie et du papier.
 I accept membership in the Communications, Energy and Paperworkers Union of Canada

 Date: Jour/Day__________________Mois/Month____________________ Année/year_________________

 J’ai payé personnellement une somme de 5,00$ à titre de cotisation syndicale.
 I have paid the amount of $5.00 as union dues.

REÇU / RECEIPT
J’ai reçu la somme de 5,00$ à titre de cotisation syndicale / I received the amount of $5.00 as union dues.